Vous désirez assurer votre auto avec dossier difficile?

Merci de remplir les champs ci-bas, afin que nous puissions analyser vos besoins.

Soumission auto sous standard (#7)

Prénom

Nom de famille

Antécédents (nous avons des solutions)

J’ai un dossier criminel ?

J’ai déjà été annulé pour « non-paiement » ?

J’ai eu un suspension ou annulation du permis au cours des 5 dernières années

J’autorise Assur360 et assureur concerné à utiliser les informations que j’ai fournies pour procéder à une vérification automatique de ma cote de crédit, tant pour une mise à jour que pour le renouvellement de ma police. Je comprends que cela n’impactera pas ma cote de crédit.

Adresse

Adresse ligne 1

Adresse ligne 2

Ville

Code postal

Téléphone/mobile

Courriel

Système antivol

Année du véhicule

Marque et modèle du véhicule

Année d’achat

Assureur actuel ou antérieur

Nombre de réclamation 5 ans

Permis de conduire depuis combien d’année:

Nombre d’infraction de la route

Votre date de naissance

Votre occupation

Les informations recueillies à cette section nous permettent entre autres d’effectuer une préqualification concernant vos besoins en assurance et potentiellement vous proposer une soumission d’assurance. Les informations fournies sont conservées de façon à répondre aux exigences législatives et règlementaires. Par ailleurs, en remplissant le formulaire, vous consentez à ce que nous utilisions, communiquions ou partagions à l’interne et à l’externe (notamment à des cabinets partenaires et/ou assureurs) et que nous conservions ces informations.

J’accepte

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Oui

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