soumission-motoneige Vous désirez assurer votre motoneige? Merci de remplir les champs ci-bas, afin que nous puissions analyser vos besoins. Soumission motoneige #5 Prénom Nom de famille Type véhicule récréatif – Sélectionner –MotoneigeQUADSIDE-BY-SIDE Membre FQCQ (Fédération Québécoise des Clubs Quads) FCMQ (Fédération des clubs de motoneigistes du Québec) PrécédentSuivant Adresse Adresse ligne 1 Adresse ligne 2 Ville Code postal Téléphone/mobile Courriel PrécédentSuivant Année du véhicule Marque et modèle du véhicule Nombre de CC Prix payé PrécédentSuivant Assureur actuel ou antérieur Nombre de réclamation 5 ans – Sélectionner –Aucune1 réclamations2 réclamations3 et plus Permis de conduire depuis combien d’année: – Select –Plus de 5 ans1 ans2 ans3 ans4 ans Nombre d’infraction de la route – Sélectionner –Aucune1 réclamations2 réclamations3 et plus Avez-vous un dossier criminel et/ou une suspension de permis de conduire et/ou été résilié ou refusé par une compagnie d’assurance au cours des 5 dernières années ? Oui PrécédentSuivant Vous pourriez réaliser davantage d’économies sur votre assurance ! J’autorise Assur360 et assureur concerné à utiliser les informations que j’ai fournies pour procéder à une vérification automatique de ma cote de crédit, tant pour une mise à jour que pour le renouvellement de ma police. Je comprends que cela n’impactera pas ma cote de crédit. Je refuse Votre date de naissance Votre occupation Avez-vous un dossier criminel et/ou une suspension de permis de conduire et/ou été résilié ou refusé par une compagnie d’assurance au cours des 5 dernières années ? Avez-vous un dossier criminel et/ou une suspension de permis de conduire et/ou été résilié ou refusé par une compagnie d’assurance au cours des 5 dernières années ? Les informations recueillies à cette section nous permettent entre autres d’effectuer une préqualification concernant vos besoins en assurance et potentiellement vous proposer une soumission d’assurance. Les informations fournies sont conservées de façon à répondre aux exigences législatives et règlementaires. Par ailleurs, en remplissant le formulaire, vous consentez à ce que nous utilisions, communiquions ou partagions à l’interne et à l’externe (notamment à des cabinets partenaires et/ou assureurs) et que nous conservions ces informations. J’accepte Je désire m’abonner à l’infolettre d’Assur360 pour ses concours, promotions et informations Je désire m’abonner à l’infolettre d’Assur360 pour ses concours, promotions et informations Informations additionnels Enregistrer et reprendre Previous Soumettre la demande
