Vous désirez assurer votre tout terrain?Merci de remplir les champs ci-bas, afin que nous puissions analyser vos besoins. Soumission QUAD / Side by Side (#16)PrénomNom de familleType véhicule récréatif– Sélectionner –MotoneigeQUADSIDE-BY-SIDEType de véhicule QUAD Side by SideMembre FQCQ (Fédération Québécoise des Clubs Quads) FCMQ (Fédération des clubs de motoneigistes du Québec)PrécédentSuivantAdresseAdresse ligne 1Adresse ligne 2VilleCode postalTéléphone/mobileCourrielPrécédentSuivantAnnée du véhiculeMarque et modèle du véhiculeNombre de CCPrix payéPrécédentSuivantAssureur actuel ou antérieurNombre de réclamation 5 ans– Sélectionner –Aucune1 réclamations2 réclamations3 et plusPermis de conduire depuis combien d’année:– Select –Plus de 5 ans1 ans2 ans3 ans4 ansNombre d’infraction de la route– Sélectionner –Aucune1 réclamations2 réclamations3 et plusDossier crimel et autorisation dossier de crédit ? J’ai un dossier criminel et/ou une suspension de permis de conduire et/ou été résilié ou refusé par une compagnie d’assurance au cours des 5 dernières années ? J’autorise Assur360 et assureur concerné à utiliser les informations que j’ai fournies pour procéder à une vérification automatique de ma cote de crédit, tant pour une mise à jour que pour le renouvellement de ma police. Je comprends que cela n’impactera pas ma cote de crédit.PrécédentSuivantVotre date de naissanceVotre occupationLes informations recueillies à cette section nous permettent entre autres d’effectuer une préqualification concernant vos besoins en assurance et potentiellement vous proposer une soumission d’assurance. Les informations fournies sont conservées de façon à répondre aux exigences législatives et règlementaires. Par ailleurs, en remplissant le formulaire, vous consentez à ce que nous utilisions, communiquions ou partagions à l’interne et à l’externe (notamment à des cabinets partenaires et/ou assureurs) et que nous conservions ces informations. J’accepteJe désire m’abonner à l’infolettre d’Assur360 pour ses concours, promotions et informations Je désire m’abonner à l’infolettre d’Assur360 pour ses concours, promotions et informationsInformations additionnelsEnregistrer et reprendre Previous Soumettre la demande
