Vous désirez assurer votre véhicule antique?Merci de remplir les champs ci-bas, afin que nous puissions analyser vos besoins. Soumission antique (#6)PrénomNom de familleType de véhicule– Sélectionner –Antique / classiqueModifié / street rodVoiture d’intérêt spécialSystème antivol– Select –AucunTAGInterrupteur de coupure d’allumageAutre système de repérageMoteur original Oui NonPrécédentSuivantAdresseAdresse ligne 1Adresse ligne 2VilleCode postalTéléphone/mobileCourrielPrécédentSuivantCylindrées– Select –12345678910111213141516Année du véhiculeMarque et modèle du véhiculePrix achat / valeur véhicule (taxes incluses)Année d’achatPrécédentSuivantAssureur actuel ou antérieurNombre de réclamation 5 ans– Sélectionner –Aucune1 réclamations2 réclamations3 et plusPermis de conduire depuis combien d’année:– Select –Plus de 5 ans1 ans2 ans3 ans4 ansNombre d’infraction de la route– Sélectionner –Aucune1 réclamations2 réclamations3 et plusAvez-vous un dossier criminel et/ou une suspension de permis de conduire et/ou été résilié ou refusé par une compagnie d’assurance au cours des 5 dernières années ? OuiPrécédentSuivantVotre date de naissanceVotre occupationLes informations recueillies à cette section nous permettent entre autres d’effectuer une préqualification concernant vos besoins en assurance et potentiellement vous proposer une soumission d’assurance. Les informations fournies sont conservées de façon à répondre aux exigences législatives et règlementaires. Par ailleurs, en remplissant le formulaire, vous consentez à ce que nous utilisions, communiquions ou partagions à l’interne et à l’externe (notamment à des cabinets partenaires et/ou assureurs) et que nous conservions ces informations. J’accepteJe désire m’abonner à l’infolettre d’Assur360 pour ses concours, promotions et informations Je désire m’abonner à l’infolettre d’Assur360 pour ses concours, promotions et informationsInformations additionnels Previous Soumettre la demande
